Директору
БУ СО ВО  «Комплексный центр социального
обеспечения населения Вытегорского района»
 Е.А.Викульевой
от______________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
проживающего(ей) по адресу:_____________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
паспорт серия_______________№ _____________________
выдан «_______»____________________________20______г.
________________________________________________________
________________________________________________________
телефон______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу предоставить во временное пользование
______________________________________________________________________________________________________________________________
                                                (наименование средства реабилитации)

	К заявлению прилагаю (наименование документов):
1.	_____________________________________________________________________________________________________________________
2.	_____________________________________________________________________________________________________________________
3.	_____________________________________________________________________________________________________________________
4.	_____________________________________________________________________________________________________________________
5.	_____________________________________________________________________________________________________________________

Заявляю, что мой среднедушевой доход (среднедушевой доход лица, представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) составляет ____________________ тыс. рублей. Среднедушевой доход определяется согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 года № 1075 «Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно».

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода	Размер дохода за последние 12 месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления (в рублях)	

						

						

Итого						
Подтверждаю:
- правильность и полноту сообщенных сведений;
- что в случае установления недостоверности сведений сумма оплаты за пользование средством реабилитации должна быть возмещена мною добровольно или будет взыскана в судебном порядке.

«_____»________________________20_____г.
       (дата подачи заявления)

_________________________/__________________________________
         (подпись заявителя/расшифровка подписи)